Het departement van Binnenlandse zaken van Pretoria gaf dit paspoort uit met No 36895/11 op 30 maart 1921 aan mevrouw. D.C. Clarke. Omdat haar kind Wilfred onder de 16 jaar was werd hij ook vermeld maar een foto was niet vereist. Het is interessant om te melden dat de grootte van het paspoort 11x19cm meet in gesloten situatie (fig 1).
De binnenzijde is na openen ca. 10x zo groot omdat het eerst over de lengte is dubbelgevouwen en daarna van rechts naar links nog eens 5 keer. In geopende vorm is het document 51 x 35,5 cm. De binnenzijde bevat alle voorschriften; de beschrijvingen en de foto (‘s) van de houder(s) alsmede uiterlijke kenmerken die de gehele beschikbare ruimte vullen. De achterkant heeft slechts 8 secties voor passages of visa.
